為規范醫用耗材醫保支付管理，提高基金使用效率，山東省醫療保障局于近期正式發布《山東省基本醫療保險醫用耗材支付管理暫行辦法》。旨在建立全省統一的醫保醫用耗材目錄，明確支付標準，優化臨床使用管理。

本報告將圍繞政策核心內容，耗材準入條件、支付比例、動態調整機制及統籌區執行細則，為相關機構及參保人提供政策解讀與實施參考。

政策背景與目標

近期，山東省醫療保障局發布《山東省基本醫療保險醫用耗材支付管理暫行辦法》[1]（以下簡稱《辦法》），旨在規范醫用耗材的醫保支付準入管理，提升醫療保障水平，優化醫保基金使用效益。該政策自2025年2月1日起實施，有效期至2028年1月31日。

據悉，該政策的核心目標包括：

1. 統一全省醫用耗材目錄：解決此前各統籌區醫保支付范圍差異較大的問題，建立全省統一的《基本醫保醫用耗材目錄》。

2. 平衡臨床需求與基金承受能力：通過科學評審和動態調整機制，綜合考慮耗材的功能、臨床價值、與醫療服務價格項目對應關系、費用水平及醫保基金承受能力等因素，確保納入目錄的耗材符合“臨床必需、安全有效、價格合理”的要求。

3. 符合現行支付政策的集中帶量采購中選醫用耗材優先納入目錄。探索對獨家或高值產品通過談判等方式準入。

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醫用耗材目錄管理機制

（一）準入條件

醫用耗材需滿足以下條件方可納入《基本醫保醫用耗材目錄》：

1. 合法合規性：經藥監部門注冊或備案，且在有效期內。

2. 單獨收費：未被納入醫療服務項目價格構成，可單獨收費的一次性耗材。

3. 臨床與經濟性：臨床必需、安全有效，價格合理且醫保基金可承受。

4. 統一編碼：取得國家醫療保障醫用耗材統一代碼。

（二）明確排除范圍

以下情形不納入醫保支付范圍：

1. 非治療性器具：如義齒、義眼、義肢、助聽器等康復器具。

2. 美容保健類耗材：包括非功能性整容、矯形相關耗材。

3. 低價值或超負擔耗材：臨床價值不高、費用超出醫保基金承受能力的項目。

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支付標準與個人負擔

醫用耗材的個人先行自付比例、支付比例及具體支付方式等由各統籌區按照國家、省及統籌區有關規定執行，各統籌區要綜合考慮各種因素，醫用耗材成本、本地區醫療水平、經濟發展水平、醫保基金支撐能力、患者承受能力等因素，合理制定本統籌區醫用耗材醫保支付限額。

1. 分類支付比例：

單價超過1000元的高值耗材，個人先行自付15%；單價低于1000元的耗材無需自付。

集中帶量采購中選耗材，個人自付比例為0%。[2]

2. 支付限額機制：

各統籌區根據本地經濟水平、基金承受能力等設定支付限額。若耗材價格超出限額，超出部分由參保人承擔；低于限額則按比例報銷。

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動態調整與執行機制

1. 動態調整程序：

目錄實行動態管理，通過醫療機構申報、市級初審、省級專家評審等流程進行申報，在國家局備案后可發布實施，并進行動態調整。

優先納入集中帶量采購中選產品，探索高值耗材談判準入。

2. 調出機制：

若耗材存在安全性風險、注冊資格取消或違規進入目錄等情況，經評審后直接調出。

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政策實施要求與影響

1. 醫療機構責任：

定點醫療機構需優先使用目錄內耗材及集采中選產品，違規收費（如重復收取低值耗材費用）將受處罰。

2. 信息化管理：

依托國家醫保編碼體系，統一耗材分類與支付標準，確保目錄執行透明化。

3. 社會監督與公開：

省級醫保部門定期發布目錄及查詢渠道，各統籌區需加強基金使用監測和費用審核。

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政策意義與展望

山東省通過統一耗材目錄和動態調整機制，平衡了臨床需求與基金可持續性，同時通過集采優先和支付限額降低患者負擔。未來，政策可能進一步推動耗材價格透明化，并通過談判機制覆蓋更多創新產品，提升醫保基金使用效率。