國家飛檢進(jìn)入全面啟動階段。

01

國家多部門部署

深入整治醫(yī)保基金突出問題

4月3日，國家醫(yī)保局會同最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管總局、國家中醫(yī)藥局、國家藥監(jiān)局等九部門，聯(lián)合召開全國醫(yī)保基金管理突出問題專項整治工作部署推進(jìn)會。國家醫(yī)保局黨組書記、局長章軻出席會議并講話。國家醫(yī)保局黨組成員、副局長顏清輝主持會議。

圖源：國家醫(yī)保局官網(wǎng)

會議強(qiáng)調(diào)，各地各部門要以“快”的節(jié)奏、“實”的舉措、“嚴(yán)”的基調(diào)，深入整治醫(yī)保基金管理突出問題，守牢醫(yī)保基金安全底線。要堅持問題導(dǎo)向，緊盯醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理涉及的重點對象和重點問題，開展全鏈條打擊治理，推動形成高壓態(tài)勢。

要堅持刀刃向內(nèi)，堅決配合紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)深挖背后的責(zé)任、作風(fēng)和腐敗問題，一體推進(jìn)不敢腐、不能腐、不想腐。

要堅持源頭治理，聚焦醫(yī)保基金管理相關(guān)制度機(jī)制難點堵點，強(qiáng)化部門聯(lián)動、綜合施策，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，實現(xiàn)醫(yī)保基金管理高質(zhì)量發(fā)展，確保每一分醫(yī)保基金都用于增進(jìn)人民健康福祉。

目前，全國范圍開展的2025年定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾工作已進(jìn)入尾聲，按照國家醫(yī)保局部署，從4月起進(jìn)入醫(yī)保部門抽查復(fù)查階段。國家醫(yī)療保障局、省醫(yī)療保障局將對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查。

在飛檢即將啟動的節(jié)點上，國家九部門聯(lián)合召開醫(yī)保基金整治工作部署會，說明2025年醫(yī)保基金監(jiān)管將進(jìn)入到更嚴(yán)格階段。

據(jù)賽柏藍(lán)器械不完全統(tǒng)計，浙江、湖南、安徽、重慶等部分地區(qū)醫(yī)保部門已先后開展“四不兩直”飛行檢查，不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待，直奔基層、直插現(xiàn)場，部分地區(qū)采取“夜襲”現(xiàn)場方式，嚴(yán)格程度可見一斑。

02

新一輪抽查拉開帷幕：

不存僥幸、不留死角、一查到底

據(jù)國家醫(yī)保局最新披露，基金監(jiān)管已打開新局面。研究開發(fā)大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，以“四不兩直”開展飛行檢。2024年全國共追回醫(yī)保基金275億元，查實欺詐騙保機(jī)構(gòu)2008家，會同最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委扎實開展醫(yī)保基金違法違規(guī)問題整治工作，聯(lián)合公安機(jī)關(guān)偵辦醫(yī)保案件3018起。

目前，飛行檢查+智能監(jiān)管仍然是醫(yī)保基金監(jiān)管最主要的手段，多部門參與、聚焦重點領(lǐng)域是醫(yī)保基金專項治理的主要形式。

大數(shù)據(jù)篩查是智能監(jiān)管的主要手段之一。去年，國家醫(yī)保局通過大數(shù)據(jù)模型篩選，公布了包括不合理的高住院率、空白的醫(yī)療影像資料、男女檢查項目混用等一系列典型案例。

大數(shù)據(jù)還可以突破傳統(tǒng)監(jiān)管手段的限制，抓取到某些較為隱蔽復(fù)雜的違法違規(guī)問題。一個基于大數(shù)據(jù)的國家嚴(yán)密監(jiān)管體系正在加速形成。

根據(jù)中國醫(yī)療保險報道，截至目前，智能監(jiān)管子系統(tǒng)已實現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，通過大數(shù)據(jù)分析可以實現(xiàn)事前預(yù)警、事中干預(yù)、事后追溯的全周期閉環(huán)管理。2024年，全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)保基金275億元，其中通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)保基金損失31億元。

追溯碼也成為線上智能監(jiān)管的新手段。3月19日，國家醫(yī)保局等4部門聯(lián)合發(fā)布通知，要求加強(qiáng)藥品追溯碼在醫(yī)療保障和工傷保險領(lǐng)域的采集應(yīng)用。自2025年7月1日起，醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在銷售藥品時，必須按要求掃碼后方可進(jìn)行醫(yī)保基金結(jié)算，保障公眾用藥安全，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管。

國家醫(yī)保局表示，自今年起全面推進(jìn)“碼上”嚴(yán)監(jiān)管，將充分發(fā)揮藥品追溯碼數(shù)據(jù)價值，構(gòu)建各類大數(shù)據(jù)模型，拓展監(jiān)管應(yīng)用場景，對串換倒賣醫(yī)保藥品、空刷套刷醫(yī)保卡、偽造處方等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為開展精準(zhǔn)打擊，加大處置力度。

進(jìn)入4月，全國多地火速跟進(jìn)醫(yī)保基金飛檢行動。

重慶市北碚區(qū)醫(yī)療保障局組織召開2025年醫(yī)保基金監(jiān)管警示教育暨重點工作推進(jìn)會。會上提到，從4月1日起，國家醫(yī)保局將在全國范圍內(nèi)采取“四不兩直”的方式開展醫(yī)保基金飛行檢查，對自查自糾走過場、舉報線索多、大數(shù)據(jù)篩查疑點多的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將一查到底，絕不姑息。會議要求各定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要高度重視自查自糾工作，對照負(fù)面清單逐條逐項自查到位，不存僥幸、不留死角，確保盡快消除存量、嚴(yán)控甚至不發(fā)生增量。

3月31日，上海市普陀區(qū)醫(yī)保局公布2025年度行政執(zhí)法檢查計劃，全年對轄區(qū)內(nèi)51家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含內(nèi)設(shè)）進(jìn)行全覆蓋現(xiàn)場檢查，以交叉互查等方式開展區(qū)與區(qū)之間飛行檢查工作，有效的對日常監(jiān)管和專項整治工作查漏補(bǔ)缺。持續(xù)運用行刑、行紀(jì)銜接機(jī)制，強(qiáng)化與公安、檢察、紀(jì)檢等部門緊密協(xié)作，開展全鏈條打擊，堅持齊抓共管，形成工作合力，實現(xiàn)查辦一案、警示一片、治理一域。

近日，貴州省醫(yī)療保障局聯(lián)動市場監(jiān)管、公安、衛(wèi)健等部門，迅速組建檢查隊伍對國家醫(yī)保局下發(fā)的疑點線索開展排查。檢查期間，全省各級醫(yī)保部門還通過曝光典型案例的方式，及時組織定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、從業(yè)人員開展警示教育，讓其深刻認(rèn)識到違法違規(guī)行為的嚴(yán)重后果，督促引導(dǎo)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，自覺抵制“回流藥”等違法違規(guī)行為。

新一輪醫(yī)保基金監(jiān)管已拉開帷幕。