近日，黑龍江省醫保基金監管推進工作會議暨飛行檢查啟動會在哈爾濱召開。
會議強調，各級醫保部門要將維護醫保基金安全作為當前醫療保障工作的首要任務，堅持“一把手”負總責，壓緊壓實各方責任。強化擔當作為，開展醫保基金管理突出問題專項整治，嚴厲打擊欺詐騙保和違規使用醫保基金行為，推動在黑龍江省范圍內形成醫保基金監管高壓態勢。此外，強化大數據賦能，筑牢事前事中事后相結合的監管防線，推動完善全方位、多層次、立體化的醫保基金監管體系。強化源頭治理，健全長效制度機制，堅決遏制醫保基金支出不合理增長勢頭，深度凈化醫保基金安全運行環境，推動醫療、醫保、醫藥協同發展與治理。會議還部署了飛行檢查啟動工作及開展應用藥品追溯碼打擊藥品領域欺詐騙保和違法違規問題專項行動。除黑龍江外，湖南省常德市已于3月23日舉行2025年度醫保基金監管飛行檢查“雙隨機、一公開”抽簽儀式，2025年度常德市級“飛檢”正式啟動。全國醫保飛檢即將在全國陸續啟動。按照國家部署，4月起，國家醫保局將對全國范圍內定點醫藥機構自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查。“四不兩直”即不發通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待，直奔基層、直插現場。國家醫保局剛剛公布的《2024年醫療保障事業發展統計快報》顯示，2024年，全國醫保系統共追回醫保基金275億元，其中通過協議處理挽回基金損失233.63億元，查實欺詐騙保機構2008家，移交司法機關1045家、移交紀檢監察機關3638家、移交衛生健康等行政部門9734家。聯合公安機關偵辦醫保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名，涉案金額24.3億元。通過智能監管子系統挽回醫保基金損失31億元。2024年，全國共發放舉報獎勵754人次，獎勵金額186.6萬元。“嚴格醫保基金監管”被寫入2025年政府工作報告。在去年高壓監管基礎上，今年的醫保飛檢監管手段將迎來更進一步升級。醫保監管邁入新時期
今年醫保飛檢的明顯趨勢是監管范圍的逐步擴大和細化。
從自糾自查發布的檢查范圍來看，今年在心血管內科、骨科、血液透析、康復、醫學影像、臨床檢驗6個領域的基礎上，新增了腫瘤、麻醉、重癥醫學3個領域。同時，新的醫保基金監管配套政策開始“組合”落地，其中，藥品耗材追溯碼為飛檢提供了強有力抓手。黑龍江在飛檢啟動會上部署，開展應用藥品追溯碼打擊藥品領域欺詐騙保和違法違規問題專項行動。3月19日，國家醫保局等4部門聯合發布通知，要求加強藥品追溯碼在醫療保障和工傷保險領域的采集應用。自2025年7月1日起，醫保定點醫藥機構在銷售藥品時，必須按要求掃碼后方可進行醫保基金結算。自2026年1月1日起，所有醫藥機構必須實現藥品追溯碼全量采集上傳。國家醫保局目前已搭建醫保藥品耗材追溯信息采集應用平臺，鼓勵藥耗生產流通企業上傳追溯信息，并提供了詳細的操作指南。據國家醫保局披露，截至3月20日，已有超過350家藥耗生產、流通企業對接平臺，上傳及下載本企業產品的追溯信息，同時有近8000家藥耗生產、流通企業咨詢追溯信息上傳查詢相關情況，并積極籌備對接上傳工作（文末附：359家已上傳并下載追溯信息的企業名單）。除藥品耗材追溯碼之外，精準到人也是今年醫保監管的新趨勢。1月8日，國家醫保局辦公室印發通知，定點醫藥機構相關工作人員“駕照式”計分，醫保監管對象延伸至醫務人員個人。醫保部門將為定點醫藥機構相關人員建立一人一檔醫保誠信檔案。每個人都將獲得唯一身份代碼，這個代碼在全國醫保系統就如同個人身份證一樣，是終身唯一的，不隨戶籍地址居住地址而變化，每個人也將擁有自己的醫保誠信檔案，全面記錄其記分情況，以及其他遵守醫保相關法律法規的情況，伴隨其整個職業生涯。3月8日，最高檢發布《最高人民檢察院工作報告（審議稿）》，2024年最高檢積極參與重點領域腐敗問題治理，起訴金融、能源、醫藥和基建工程等領域腐敗犯罪5081人。協同國家醫保局、公安部等開展醫保基金違法違規問題專項整治，起訴醫保騙保等犯罪4715人。智能化監管手段也在今年實現更多飛躍。2024年，通過智能監管子系統挽回醫保基金損失31億元。智能技術正在成為醫保基金管理的重要引擎，通過大數據篩查精準識別違規行為，監管死角進一步縮小。伴隨AI大模型在病例審核、費用監測等醫療場景的應用，醫保基金監管觸角不斷延伸拓展，醫保基金濫用現象將被有效遏制。
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