8月7日，中央紀委國家監(jiān)委網(wǎng)站發(fā)布文章《劍指串換耗材藥品、監(jiān)守自盜套保，守護醫(yī)保基金救命錢》。文章提到，日前國家醫(yī)保局通報武漢同濟醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題，騙取醫(yī)保基金支付達2334.36萬余元，引發(fā)廣泛關(guān)注。

中紀委指出，套取醫(yī)保基金主要有病歷造假、過度治療、冒名頂替、違規(guī)用藥等手段。

近期，湖南省湘潭市紀委監(jiān)委深入剖析原市醫(yī)療生育保險管理服務(wù)局局長陳躍俊、市醫(yī)保局醫(yī)療保障信息中心原主任李迅等醫(yī)保領(lǐng)域腐敗窩案。

此前，湘潭市紀委監(jiān)委在監(jiān)督市醫(yī)保局撥付數(shù)據(jù)時發(fā)現(xiàn)，湘潭市雨湖區(qū)建設(shè)北路門診部、利民門診部等民營醫(yī)療（藥）機構(gòu)涉嫌大額套保。“非法利益輸送背后往往有權(quán)力尋租，我們順藤摸瓜發(fā)現(xiàn)了30名公職人員違紀違法線索，其中市人社局、市醫(yī)保局等單位的8名公職人員長期與不法醫(yī)療（藥）機構(gòu)負責人沆瀣一氣，組團式腐敗。”市紀委監(jiān)委干部李鐵堅告訴記者。

與此同時，市醫(yī)保局醫(yī)療保障基金核查中心檢查發(fā)現(xiàn)了該醫(yī)院存在賬實不相符、串換藥品、押卡消費等問題，但是“被收買”的核查中心原主任羅細春故意“放水”，未按規(guī)定取消該醫(yī)院的定點資格，只是象征性罰款了事。經(jīng)查，從2016年6月到2018年5月，該醫(yī)院通過掛床、串換、虛構(gòu)項目等方式，騙取醫(yī)保基金達1300多萬元。

“結(jié)合案情來看，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的專業(yè)性強、信息不對稱、自由裁量空間大。此外，醫(yī)保基金使用涉及主體多、鏈條長，包括醫(yī)學(xué)、法律、審計等領(lǐng)域，涉及定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店、參保人員、經(jīng)辦人員等環(huán)節(jié)。”參與辦理此案的湘潭市紀委監(jiān)委第八審查調(diào)查室副主任陳冬認為，客觀上的監(jiān)管難度較大，加之有的監(jiān)管部門及其工作人員消極懈怠、失職瀆職，不落實制度規(guī)定，甚至喪失底線與不法分子勾結(jié)，導(dǎo)致群眾利益被嚴重侵蝕。

業(yè)內(nèi)人士指出，在大三甲醫(yī)院，哪些科室用藥、用耗材相對較多，騙保情況就會相對嚴重一些。

今年4月20日，國家醫(yī)保局一則飛行檢查通報引發(fā)行業(yè)震動。通報指出，2017年1月—2020年9月期間，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題，騙取醫(yī)保基金支付2000余萬元。此外，飛行檢查還發(fā)現(xiàn)同濟醫(yī)院2021年其他醫(yī)療行為涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金9107.41萬元。

據(jù)國家醫(yī)保局描述，根據(jù)舉報線索，今年3月聯(lián)合國家衛(wèi)健委、市場監(jiān)管總局，對同濟醫(yī)院進行飛行檢查，并指導(dǎo)湖北省醫(yī)保局、武漢市醫(yī)保局對有關(guān)問題進行核實處理。?

目前，武漢市醫(yī)保局已對同濟醫(yī)院骨科問題作出行政處理。其中，對該院自查并主動退回騙取醫(yī)保基金金額1900余萬元，處2倍罰款3800余萬元；對檢查發(fā)現(xiàn)的騙取金額400余萬元，處5倍罰款2000余萬元，合計5900余萬元。責令該院暫停骨科8個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。

今年醫(yī)保局開出的天價罰單不止這一張。

在這之前，今年1月，北京市醫(yī)保局開出1.4億天價罰單。涉事的北京前海股骨頭醫(yī)院是一家民營骨科醫(yī)院，被罰原因為以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出。

去年9月，國家醫(yī)保局曾將鄭州市第六人民醫(yī)院騙保案納入曝光臺典型案例。2020年4月至2021月4月，該院“套標”使用耗材違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金，骨科、骨結(jié)核科術(shù)中為患者植入普通椎弓根螺釘，卻按微創(chuàng)型椎弓根螺釘（長尾型）招采、登記、貼標、收費，違規(guī)金額174余萬元，被處以5倍行政罰款，暫停骨科和骨結(jié)核科6個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。

醫(yī)保研究學(xué)者姜躍杰對賽柏藍器械分析：“在骨科診療當中，串換、虛記高值耗材的問題頻繁暴露，比如患者使用了4個耗材，最后記錄卻顯示6個；耗材價格是1000元，但記錄上寫的是2000元；住院記錄里面登記的廠家品牌和患者實際植入的完全不是同一個等等。這次國家醫(yī)保局查的重點之一就是此類違規(guī)套用。”?

有研究者表示：“骨科的騙保癥候是因為有些耗材是植入到體內(nèi)的，手術(shù)一旦結(jié)束，也不能取出來了，就很難有證據(jù)，所以會產(chǎn)生一些違法空間。”

不斷出現(xiàn)的天價罰單，足以證明國家對騙保“零容忍”的態(tài)度和手段。

去年2月發(fā)布的首部醫(yī)保監(jiān)管條例《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，在基金使用、監(jiān)督管理等方面明確了要求。

國家醫(yī)保局連續(xù)4年開展打擊欺詐騙保專項治理行動，跟蹤督促問題整改，探索出飛行檢查等有效監(jiān)管形式，2021年一年就查出涉嫌違法違規(guī)資金5.58億元。

《2021年度醫(yī)保基金飛行檢查情況公告》中指出，在串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目方面，被檢查的68家定點醫(yī)療機構(gòu)中50家存在此類問題，涉嫌違法違規(guī)金額9646萬元，占涉嫌違法違規(guī)總金額的19%。

5月31日，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局四部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，決定在全國范圍內(nèi)組織開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查。

檢查內(nèi)容方面，對定點醫(yī)療機構(gòu)血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用（包括本地接收跨省異地就醫(yī)人員結(jié)算費用），醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)協(xié)議履行及費用審核與結(jié)算支付，以及通過偽造醫(yī)學(xué)相關(guān)資料、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式騙取醫(yī)保基金行為進行檢查。

針對定點醫(yī)療機構(gòu)檢查，包括基金使用內(nèi)部管理情況，財務(wù)管理情況，病歷相關(guān)資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購銷存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費（包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用）、串換項目、違規(guī)采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產(chǎn)品等行為。

顆粒度提升之下，2022年接下來的監(jiān)管級別和力度注定與以往不同。